Dados Pessoais
Empresa: 
 *
Atividade: 
CNPJ: 
Nome do Contato: 
 *
Cargo: 
Telefone: 
 *
Fax: 
E-mail: 
 *
Endereço: 
 Número:
Complemento: 
Bairro: 
Cidade: 
Estado: 
CEP: 
Existe informação das idades acima de 59 anos ou mais?:  Sim Não  
Distribuição Populacional
FAIXA ETÁRIA
TITULARES
DEPENDENTES
AGREGADOS
TOTAL
MASC
FEM
TOTAL
MASC
FEM
TOTAL
MASC
FEM
TOTAL
MASC
FEM
TOTAL
  
00 -18
19 - 23
 
24 - 28
 
29 - 33
 
34 - 38
 
39 - 43
 
44 - 48
 
49 - 53
 
54 - 58
 
59 ou +
 
                           
Região: São Paulo - SP Outro Estado / Cidade:
Há Interesse da Empresa em: 
Custo Individual Pretendido: 
             Seguradora
            R$ Fucionários
             Medicina de Grupo
            R$ Gerentes
             Cooperativa Médica
            R$ Diretores
             Odontológico  
            R$ Executivos / Sócios
             Todos  
  
Questionário Complementar: 
Os beneficiários titulares participantes possuem vinculo empregaticio pela CLT? 
 Sim Não
A inclusão de titulares é compulsória, tanto na massa inicial como para futuras? 
 Sim Não
Todos os dependentes legais serão incluídos? 
 Sim Não
Qual a participação da empresa no custeio do benefício? 
 %
O total de titulares mencionados no quadro correspondem a quantos % da relação de FGTS da empresa? 
 %
Possui Assistência Médica?:    Sim Não Qual? Desde de?
=> Motivo da Troca    Preço Rede Qualidade Rede Abrangência Operadora Corretor
Possui Plano Odontológico?:    Sim Não Qual? Desde de?
=> Motivo da Troca    Preço Rede Qualidade Rede Abrangência Operadora Corretor
Opcionais:
Acidente de Trabalho?  
   Indicar grau de Risco da empresa - CIPA/NR5 (1,2,3,4)
Fator Moderador?  
   20% para consultas e exames
O Contrato será: 
 Compulsório Facultativo
Afastados na massa? 
 Não Sim - Quantos?
As vidas que estão sendo incluídas, possuem operadora anterior? 
 Sim Não
Existem usuários portadores de doenças crônicas ou em tratamento de alta complexidade? 
 Não Sim - Quantos?
Existem usuários internados de longa permanência? 
 Não Sim - Especificar no campo de comentários
  Dúvidas ou sugestões

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