Dados Pessoais
Nome: 
 *
Telefone: 
 *
E-mail: 
*
Data de Nascimento: 
 (ex. DD/MM/AAAA)
Dados do Veículo
Ano/Modelo: 
Okm? 
 Sim Não
Fabricante: 
Modelo: 
Qtd. de Portas: 
Combustível: 
  
Já Possui Seguro? 
 Sim Não
Bônus(Apólice vigente) 
Ocorreu Sinistro? 
 Não Sim - Quantos?
Cia. Anterior: 
Vencimento: 
 (ex. DD/MM/AAAA)
  Perfil - (Pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo)
Nome: 
Data de nascimento: 
 (ex. DD/MM/AAAA)
Sexo: 
Estado civil: 
Tempo de habilitação: 
 anos
Garagem na residência? 
 Sim Não Não Utiliza
Garagem no trabalho? 
 Sim Não Não Utiliza
Estuda? 
 Sim Não
Garagem Faculdade/Colégio? 
 Sim Não Não Utiliza
O Imóvel em que reside é? 
 Próprio Alugado
Mora em? 
 Casa    Apto
CEP residencial: 
O veículo tem alarme? 
 Não Sim - Qual/tipo?
Teve algum veículo roubado nos últimos 24 meses? 
 Não Sim -   Quando?
Pessoas entre 18 e 26 anos dirigem o veículo? 
 Sim Não Esporadicamente
Nome: 
Data de nascimento: 
 (ex. DD/MM/AAAA)
Habilitação: 
Estado civil: 
Quantos veículos há na residência além deste? 
Reside e trabalha no mesmo Município? 
 Sim Não Não trabalha Não utiliza para o trabalho
O Veículo está alienado? 
 Sim Não
Possui Filhos? 
 Sim Não - Idade?
Profissão: 
Km média mensal: 
  Cobertura a Terceiros
Danos Materiais: 
R$  
Danos Pessoais: 
 R$
Acidentes pessoais passageiros Morte/Invalidez: 
 R$
  Deseja contratar
Tipo de franquia 
 Normal Reduzida
Cobertura de Vidros? 
 Sim Não
Carro reserva? 
 Sim Não
  Relacionar todos que possuem habilitação na residência:
Nome: 
    
Data de Nascimento: 
    
Ano de Habilitação: 
    
Estado Civil: 
    
Dúvidas e Sugestões: 

  

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